Pflegeheim reklamiert 200.000 Euro Außenstände

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Vorwurf: Kasse zahlt für Beatmungspatienten nicht – Gerichtstermin im Herbst

Beatmungspatient mit Isabell Flaig (r.)
Will im Pflegezentrum Kirchheim bleiben: Beatmungspatient mit Altenpflegerin (l.) und Heimbetreiberin Isabell Flaig.

Das Pflegezentrum Kirchheim (PZK) macht für zwei Beatmungspatienten mehr als 200.000 Euro geltend, die deren Kasse seit 2012 schuldig geblieben sei. Die AOK, bei der die Bewohner versichert sind, schweigt unter Hinweis auf den laufenden Rechtsstreit und den Datenschutz ihrer Versicherten.

„Diese Antwort wiederholt die AOK seit Jahren“, sagt Isabell Flaig, die das private Pflegeheim in Kirchheim betreibt. Die Krankenkasse verweigere den monatlichen Mehraufwand für jeden Patienten von rund 3000 Euro mit dem Hinweis, dass fachliche und personelle Anforderungen nicht erfüllt seien. Es würden Vorgaben zur Personalausstattung gemacht, die wirtschaftlich für das PZK nicht akzeptabel sind. Zudem gebe der Arbeitsmarkt dies gar nicht her.

Betroffene fühlen sich im Pflegeheim wohl

Die Betreiberin: „Wenn die AOK der Meinung ist, dass die Bewohner bei uns nicht gut versorgt sind, warum sind diese dann noch bei uns?“ Hinzu komme, dass beide Betroffene eine Veränderung gar nicht wünschten. Ohnehin sei es äußerst schwer, geeignete Unterbringungsmöglichkeiten für Beatmungspatienten zu finden, die einen Rechtsanspruch haben, zu Hause leben zu dürfen. Dann belaufen sich die pflegerischen Betreuungskosten für die Rund-um-die-Uhr-Versorgung sogar auf mindestens 20.000 Euro im Monat.

Betroffene wohnen vermehrt auch in WGs

Tatsächlich hat die AOK nach eigenen Angaben landesweit rund 500 Versicherte in dieser Intensivpflege, von denen rund zwei Drittel zu Hause leben. Der Grund: Die Hälfte der Betroffenen sind Kinder, die in ihrem familiären Umfeld bleiben sollen. Die Erwachsenen dagegen, die krankheitsbedingt selten ein hohes Seniorenalter erreichen, lebten überwiegend in Heimen. Seit diesem Jahr sind offenbar auch private Wohngemeinschaften zulässig, in denen sich landesweit in acht Adressen bislang vier und mehr Betroffene zusammengefunden haben.

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Krankenkassen profitieren von günstigeren Kosten

Neben günstigeren Kosten für die Kasse und dem sozialen Kontakt für die massiv beeinträchtigten Patienten ist der Fachkräftemangel eine treibende Kraft für den Trend. Denn den Betroffenen droht permanent der Erstickungstod, wenn eine Kanüle verstopft, ein Schlauch verrutscht oder ein Beatmungsgerät nicht regelmäßig arbeitet. Hinzu kommen meist weitere Handicaps wie ein schwaches Herz. Ursachen sind meist Stoffwechselerkrankungen, mit denen die Kinder zur Welt kommen. Bei Erwachsenen sind es Muskelerkrankungen, Lungenschäden oder bleibende Einschränkungen nach einer Komaphase.

Streit geht offenbar um Qualifikation der Pflegekräfte

Bei häuslicher wie stationärer Versorgung schreibt der Gesetzgeber laut PZK die Ausbildung zum Kranken- oder Altenpfleger vor. Die AOK jedoch fordere bei stationärer Pflege qualifizierte Intensivpfleger, so Flaig. Im Kern scheint dies der Streitpunkt zwischen AOK und PZK zu sein. PZK-Chefin Flaig argumentiert, ihre Mitarbeiterinnen für die Beatmungspatienten hätten alle eine dreijährige examinierte Ausbildung und könnten pflegebedürftige Bewohner, egal mit welcher Erkrankung, versorgen.Der Gesetzgeber schreibe nicht vor, welche personellen Voraussetzungen in Heimen gegeben sein müssten, damit diese Patienten versorgt werden dürfen. Hier sei alleine die Erkrankung maßgeblich. Und ein Beatmungspatient sei nun mal aufwändiger zu versorgen.

Bis 2012 hatte AOK für Beatmungspatienten bezahlt

Bis 2012 hatte die AOK zwei Jahre lang diesen Mehraufwand ohne entsprechende Vorgaben offenbar mit 85 und 90 Euro je Patient und Tag bezahlt. Seither hat sich dieser Ausfall deshalb auf mehr als 200.000 Euro summiert, weshalb Flaig schließlich über einen Anwalt die AOK am 24. Juni 2014 verklagte. Eine erste Anhörung am Stuttgarter Sozialgericht findet am 13. Oktober statt, denn das Gericht ist überlastet.

Team gewährt höhere Versorgungssicherheit als Einzelner

Flaigs Argumentation: Die Heimbeatmung koste die Kasse 645 Euro täglich und Intensivpfleger seien dabei nicht vorgeschrieben. Dort reiche dasselbe examinierte Personal, das sie rund um die Uhr vorhält. Ein Team gewähre sogar höhere Versorgungssicherheit als ein Einzelner, der acht Stunden permanent überwachen muss. Für die Patienten, die offenbar gerne im PZK leben, hat der Streit keine Relevanz.

Pflegeheim nimmt keine weiteren AOK-Versichterten auf

Beide sind mittellos und haben einen Rechtsanspruch auf ihre Versorgung. Auch die Heimaufsicht im Esslinger Landratsamt äußert sich zu dem Fall nicht – aus datenschutzrechtlichen Gründen. Als das PZK kürzlich vom Sozialamt der Stadt Pforzheim die Anfrage bekam, von dort einen Beatmungspatienten aufzunehmen, lehnte Flaig ab, nachdem sie erfuhr, dass auch dieser Betroffene bei der AOK versichert ist.

AOK äußert sich nur schriftlich und vage

In der schriftlichen Stellungnahme der „AOK-Stabsstelle Kommunikation und Politik Neckar-Fils“ zu dem Rechtsstreit heißt es dagegen: „Die AOK Baden-Württemberg ist darauf bedacht, ihre Versicherten bestmöglich zu versorgen. Das betrifft selbstverständlich auch die Bewohner von Pflegeeinrichtungen. Versorgungsqualität ist untrennbar mit hoher Qualifikation des Pflegepersonals verbunden. Deshalb ist es der AOK Baden-Württemberg Anspruch, Verpflichtung und Verantwortung zugleich, auch darauf zu achten, dass diese Pflegeeinrichtungen qualifiziertes Personal vorhalten.“

 

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Leonhard Fromm (Jg. 1963) ist Gründer der Pflegebibel. Der Theologe und Wirtschaftsjournalist, der sich vielfach sozial engagiert, schreibt vor allem über Management in der Pflege. Der zweifache Vater interessiert sich für Zahlen, Daten, Fakten: „Verändern kann das System nur, wer seine Spielregeln versteht.“

3 KOMMENTARE

  1. Es ist zu einer Unsitte in der AOK gekommen, irgendwelche Begründungen in den Vordergrund zustellen, um nicht zu bezahlen. Denn diese Außensummen führen schon zu Existenz fragen. Für mich ergibt sich die Frage, wer das entscheidet. Es sind keine medizinischen Fachkräfte sondern Verwaltungsangestellte. Die entscheiden über wohl und Leid von Patienten und Pflegedinsten. Das die Krankenkassen unfähig sind, wirksame Kontrollen auszuüben, zeigt ja Berlin. Insgesamt sollte das Versorgungssystem mit Heil und Hilfsmitteln überarbeitet werden und den jetzigen !! Erfordrnissen angepasst werden. Die meisten Krankenkassen haben ja selbst keine Hilfsmittel mehr, sondern arbeiten mit Fallkostenpauschalen. Das sollte man sich mal näher ansehen.

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